هیپوترمی ناشی از غرق شدگی يا غوطه وري‌در آب

 محمدرضا شكوري ‌(MD )

پاسخ فیزیولوژیک به غوطه‌وری در آب سرد

غوطه‌ور شدن ناگهانی در آب سرد منجر به کاهش سریع دمای پوست و بدن شده که متعاقب آن یک رفلکس شوک سرد را تحریک مي‌کند. این پاسخ سبب تنفسهاي کوتاه و پیوسته برای استنشاق هوا و افزایش ناگهانی ضربان قلب، تعداد تنفس، جریان خون و فشار خون می‌شود.

رفلکس شوک سرد تنها برای چند دقیقه طول مي‌کشد. اما مي‌تواند کشنده باشد. در صورتی که سر قربانی نيز در زیر آب باشد منجر به آسپیراسیون فوری و خفگی مي‌گردد كه در اين صورت بايد با کمک وسیله‌اي شناور، سر بالاتر از سطح آب گذاشته شود.

همانطوری که دمای بدن کاهش مي‌یابد متابولیسم افزایش یافته ، لرزیدن شروع مي‌شود. از آنجا که ماهیچه‌هایِ اندامها به سرعت سرد مي‌شوند توانايي حركت بخصوص در دستها و پاها مختل مي‌گردد.

با سردتر شدن بدن، لرزیدن از بین مي‌رود، ضربان قلب و فشار خون کاهش مي‌یابد و اختلالات مغزی، اشکال در تفکر صحیح و مختل شدن درک پيرامون در فرد پديدار مي‌شود و سرانجام کاهش سطح هوشیاری در قربانی به وجود مي‌آید و فرد بيهوش خواهد شد. یک قربانی بی هوش در آب خفه خواهد شد حتی اگر در بعضی مواقع وسايل خودامدادي مانند جليقه نجات نيز پوشيده باشد. حتی اگر یک قربانی هیپوترم و بی هوشِ غوطه ور در آب خفه نشود سرمای پیوسته بدن در نهایت منجر به ایست قلبی خواهد شد.

هيپوترمي

 هيپوترمي عبارتست از رسيدن  دماي بدن به دماي كمتر از حد طبيعي. دماي طبيعي بدن در حدود 37 درجه سانتيگراد مي باشد و تقليل اين حرارت فرد را به سمت هيپوترمي مي‌برد. فردي كه در آب سرد براي مدت طولاني شنا مي‌كند دماي آبِ كمتر از 37 درجه، دماي بدن وي را كاهش داده، هيپوترمي ايجاد مي كند.

توجه كنيد كه فرد هيپوترم بايد مرتب از لحاظ دماي بدن مورد بررسي قرار گيرد. در هيپوترمي دماي هسته بدن كاهش مي‌بايد و اين را نبايد با سردي پوست يا احساس سرديِ سطحي اشتباه كرد. به بيان ديگر دماي داخلي بدن از 37 درجه سانتيگراد افت مي‌كند و همين امر موجب تبعات هيپوترمي مي شود. لذا برای سنجش دماي داخي بدن بايد با وسايل مخصوص حرارت درون مری سنجیده شود یا دماي پرده گوش ( با كمك گیرنده مادون قرمز ) و اگر چنين امكاني نبود، دماي مقعدي را سنجش كنيد. دقت كنيد كه دماهای دهانی و دماهای زیر بغلی در هیپوترمی مطلقاً دقیق نمی باشد.

 سطوح هيپوترمي

گذشته از دماي طبيعي بدن سه سطح براي هيپوترمي معرفي مي‌كنند كه عبارتند از:  

·        طبیعی ( نرمال ): دمای طبيعي مرکز بدن 37 درجه سانتيگراد يا 98 درجه فارنهايت است. اين دما حرارتي است كه براي كاركرد آنزيمها و اندامها و دستگاه‌هاي بدن و زايش سلولي لازم است.

·        هیپوترمی خفیف: دمای مرکز بدن از دماي نرمال به 5/36 ـ 34 سانتيگراد ( f95-93 ) مي‌رسد. لرزیدن، اختلال در مهارتهاي حركتي ( manual ) توانایی در گرفتن اشياء و هماهنگی عضلانی، اختلال هوشياري و مديريت تعقل مغزي از پيامدهاي اين سطح از هيپوترمي است.

·        هیپوترمی متوسط: دمای  مرکز بدن به پايين‌تر رفته و به 5/33 - 28 درجه سانتيگراد مي‌رسد.    ( f92-4/82 )، قطع لرزیدن، کاهش هوشیاری  ( در دمای بدن کمتر از 86 درجه فارنهایت ) افزایش خطر آریتمی ها و تحریک پذیری قلبی (ریتم های قلبی نامنظم یا غیر طبیعی ) از پيامدهاي اين سطح است.

·        هیپوترمی شدید: دمای مرکز بدن به کمتر از  c28 درجه سانتيگراد ( f4/82 ) مي‌رسد. سفتی اندامها رخ داده، اندازه گیری علائم حیاتی به سختی انجام مي‌شود یا علائمي وجود ندارد. خطر شدید فیبریلاسیون بطنی یا ایست قلبی در خلال امداد یا درمان وجود دارد. ایست قلبی یا فیبریلاسیون بطنی معمولاً در دمای پائین‌تر از 77 درجه فارنهایت به خودی خود رخ مي‌دهد.

پاسخ بدن به غوطه ور شدن در آب سرد در سه مرحله تقسیم بندی مي‌شود:

1.      آغاز غوطه ور شدن و پاسخ شوک سرد

2.      غوطه ور شدن کوتاه مدت و کاهش ثبات و تعادل

3.      غوطه‌وری طولانی مدت و شروع هیپوترمی (کاهش دمای بدن )

هر کدام از فازها با خطرات خاص با طیفی از مکانیسم های فیزیولوژیک همراه است و ديده شده كه مرگ در هر سه فاز پاسخ به غوطه‌وری رخ داده است .

 آغاز غوطه‌وری ؛ پاسخ شوک سرد

پاسخ شوک سرد در 1 تا 4 دقیقه اول غوطه ور شدن در آب سرد رخ مي‌دهد و در نهایت به میزان سرد شدن پوست ارتباط دارد. پاسخ ها عموماً سیستم تنفسی، قلب و متابولیسم بدن را تحت تأثیر قرار مي‌دهد. سرد شدن سریع پوست، بندآمدن نفس، عدم توانایی در حفظ تنفس و هیپرونتیلاسیون را به وجود مي‌آورد. پاسخ بند آمدن تنفس در صورتی که سر در خلال ورود به داخل آب سرد به زیر آب برود منجر به خفگی مي‌شود.

افزايش مدت زمان حضور در زیر آب با استفاده از حبس تنفس فرد را برای دسترسی به قایق با مشکل مواجهه مي‌کند و در نتیجه به افزایش خطر غرق‌شدگي در اعماق پائینتر مي‌انجامد. در نهایت هیپرونتیلاسیون باعث کاهش سطح دی اکسید کربن خون شده که منجر به کاهش جریان خون مغزي و منجر به كاهش اکسیژن رساني مي‌شود. در این شرایط گیجی، کاهش هوشیاری و غرق‌شدگي رخ مي‌دهد.

سرد شدن پوست همچنین باعث انقباض عروق محیطی ( انقباض عروق کوچک خونی پوست و بافت های سطحی ) بعلاوه افزایش برون ده قلبی، ضربان قلب و فشار خون مي‌شود.

افزایش کار قلب به علت سطوح پائین اکسیژن خون در ماهیچه قلب منجر به ايسکمی قلبی و آریتمی ها از جمله فیبریلاسیون بطنی مي‌شود.

بنابراین مرگ ناگهانی مي‌تواند به سرعت اتفاق بیافتد یا ظرف چند دقیقه بعد از غوطه ور شدن در آب در افراد حساس یعنی قربانی با ناراحتی قلبی یا فشار خون بالا رخ دهد.

غوطه ور شدن کوتاه مدت ؛ کاهش ثبات و تعادل

اختلال ثبات و تعادل (peformance ) برای افرادی که با پاسخ شوک سرد زنده ماندند سرد شدن قابل توجه ماهیچه‌ها و سایر بافت های نرم علی‌الخصوص در اندامها با حداکثر اثر در 30 دقیقه اول غوطه‌وری ادامه مي‌یابد. این سرد شدن مستقیماً اثر منفی بر روی فعالیت ماهیچه‌ای ـ عصبی ( کنترل عصب و ماهیچه ) بر جای مي‌گذارد. علی‌الخصوص این اثر در دست ها قابل توجه است. جایی که گردش خون از بین رفته منجر به سفتی انگشت، عدم هماهنگی فعالیت و کاهش قدرت مي‌شود. نشان داده شده که این وضعیت به دلیل سرد شدن محیطی ( نه مرکزی ) رخ مي‌دهد.

کاهش کنترل حرکتي  وضع را بدتر مي‌کند و فرد در گرفتن طناب نجات، استفاده از راديو، استفاده از فشفشه‌هاي نجات و ... واقعاً دچار مشكل مي‌شود. با اين همه علت اصلی مرگ خفگی است. یا از طریق نا رسایی و خستگي شديد در شنا کردن ، رفتن به داخل قایق نجات و... یا در اثر استنشاق زیاد آب در شرایط وضیتهای گردابی دریا بوجود مي‌آید .

توصیه مي‌شود که کاملاً از تماس با آب سرد اجتناب شود. اگر غوطه‌وری در آب سرد رخ دهد بهترین کار این است که به سرعت تصمیم عملی گرفته شود :

 1ـ تلاش کنیم که در هنگام ورود به آب سرمان به زیر آب نرود .

 2ـ خروج ( یعنی شخص خودش را از آب بیرون بکشد و با بادکردن قایق نجات بر روی آن مستقر شود )

 3ـ تماس با آب به حداقل برسد ( یعنی تا حد ممکن شخص از آب خارج شود و خود را روي هر وسيله شناور برساند )

 4ـ اگر وسيله‌اي براي بيرون آمدن از آب نيست، از وسيله‌اي مطمئن براي شناور ماندن استفاده كند ( یعنی وسیله شناوری مانند حلقه يا جليقه نجات)

 5ـ کمک خواهی ( استفاده از سوت دريايي يا فرسنده سیگنال كمك )

اگر شوک سرد فعال شود ممکن است انجام این فعالیتها به سختی صورت گیرد . در هر حال وقتی که فعالیتهای تنفسی متوقف شود امداد فوری لازم است انجام گیرد . اگر خود امدادی امکان پذیر نباشد . لازم است فعالیتها به حداقل برسد و شخص در وضعیت جنینی قرار بگیرد تا از تلف شدن گرما جلوگیری شود . این وضعیت اغلب بنام وضعیت کاهش فرار گرما (HELP) نامیده مي‌شود

اما برای این وضعیت لازم است از وسیله شناورساز شخصي (PFD) همانند شکل(1) استفاده شود. روشي ساده براي حفظ دماي بدن بستن لباسها با طناب به بدن است. اين عمل از جریان آب سرد در داخل لایه‌های لباس کاسته ، دما را نگه‌ميدارد.

غوطه‌وری طولانی مدت ؛ هیپوترمی

بسياری از مرگهای ناشی از آب سرد احتمالاً به دنبال خفگی در خلال مراحل اول ودوم غوطه‌وری در آب سرد رخ مي ‌دهد . به طور کلی هیپوترمي ‌واقعی صرفاً یک عامل مستعد در مرگ و مير مي‌باشد در صورتی که غوطه‌وری بیش از 30 دقیقه طول بکشد . فردی که به دنبال غوطه‌وری در آب سرد از مراحل فوری و کوتاه مدت جان سالم بدر ببرد با شروع هیپوترمی روبرو مي‌شود که باعث تلف شدن شديد و پیوسته گرماي بدن و در نهایت کاهش دمای مرکزی بدن مي‌گردد.

میزان سرد شدن مرکزی بدن در حین غوطه‌وری در آب سرد به متغیر هايي نظير دمای آب و وضعیت دریايي (طوفاني تا آرام) ، شکل بدن (مور فولوژی بدن ) ، حجم غوطه‌وري در آب ، رفتار (حرکت شدید و از روي ترس) و وضعیت قرار گرفتن بدن در آب (وضعیت جنینی، به هم وصل شدن چند نفر و ...) و سایر فاکتورهای غیر حرارتی ، وابسته است

امداد و نجات و درمان هیپوترمی

اهداف اولیه در درمان قبل از بیمارستان برای قربانیان حوادث هیپوترمی ناشی از غوطه‌وری پیشگیری از ایست قلبی ـ ریوی ، جلوگيري از تداوم سردی بدن ، گرم کردن بدن و انتقال بیمار به یک محل مراقبت پزشکی شناخته شده مي‌باشد .

گرم کردن سريع در هیپوترمی متوسط یا شدید معمولاً توصیه نمي‌شود. در هر حال وقتی که انتقال به یک محل مراقبت شناخته شده امکان پذیر نباشد (همانند اكثر موارد در نقل و انتقال دریایی ) گرم کردن بیمار به اصول و تکنیکهای درمــانِ مناسب نیاز دارد ذكر آن خواهد آمد.

در برگرداندن سلامت یک قربانی ناشی از غوطه‌وری در آب سرد باید با دقت عمل نمود. کاهش ناگهانی فشار هیدروستاتیک که بر بافتهای داخل در آب وارد مي‌شود ممکن است فشار خون پایین را بدتر کند. زیرا مکانیسم دفاعی در یک بیمار هیپوترمیک با وضعیت قلبی عروقی طبیعی دچار اختلال مي‌شود. همچنين قلبِ سرد قابلیت افزایش برون ده قلبی در پاسخ به افت ناگهانی فشار خون را ندارد. یک قربانی با وضعیت عمودی در آب همچنین فشار خون پایين‌تری دارد. حجم خون کم ، ادرار کردن در اثر سرما و غوطه‌وری و افزایش وسیکوزیته‌ي ( غلظت ) خون، صرفاً این اثرات را شدیدتر مي‌کند.

نتیجه کلی بیرون آوردن ناگهانی بیمار هیپوترمیک از آب مشابه تخلیه هوای ناگهانی شلوارهای ضد شوک در یک بیمار با شوک هیپووولمیک ( کاهش حجم خون )، هیپوتانسیون ناگهانی ( فشار خون پائین ) می باشد. این شرایط به صورت آزمایشگاهی در داوطلبان انسانی با هیپوترمی خفیف نشان داده شده و تصور مي‌شود که یکي از دلايل مرگ بعد از نجات در بسیاری از قربانیان هیپوترمی ناشی از غوطه‌وری در آب باشد. بنابراین امدادگر باید تلاش نماید تا بیماران هیپوترمیک در وضعیت افقی از آب خارج شده و بر روی برانکارد چرخدار قرار گیرد.

اگر امدادگر نتواند بیمار را در وضعیت افقی احیاء نماید باید قربانی را به محض خروج از آب سرد به سرعت در یک وضعیت خوابیده به پشت بگذارد.

دمای مرکزی بیمار ممکن است به صورت پیوسته کاهش یابد حتی پس از اینکه قربانی احیا شده است. این پدیده را افت بعدی (after drop) مي‌نامند برای کاهش این اثر فعالیت فیزیکی بیمار باید به حداقل برسد. بيمار هوشيار نبايد فوراً در خارج از آب بایستد يا راه برود یا منتظر آمبولانس یا بالگرد بماند. فعالیت فیزیکی افت بعدی‌ را افزایش مي‌دهد كه احتمالاً با افزایش جریان خون نسبتا گرم به بافت عضلانی سرد اتفاق مي‌افتد. همانطوری که این خون سرد مي‌شود در بازگشت وریدی دمای قلب کاهش مي‌یابد و لذا خطر فیبریلاسیون بطنی افزایش پیدامي‌کند.

آزمایشات بر روی داوطلبان با هیپوترمی متوسط  نشان داده که سه برابر افت بعدی در حین راه رفتن رخ داده ، مي‌تواند کلاپس بعد از نجات را بدتر نموده ، باعث مرگ شود. در تمام مدت فعالیت های نجات و در حین درمان، بیماران هیپوترمیک باید به آرامی جا به جا شوند. تحریک شدید مکانیکی قلب سرد تصور مي‌شود علت دیگر مرگ بعد از امداد و نجات باشد.

وقتی که بیمار بر روی قایق نجات قرار گرفت علائم حیاتی از جمله دمای مرکزی بدن باید بدقت اندازه گیری شود. نبض و تنفس در مدت یک دقیقه و با دقت مطمئن اندازه گیری گردد. در هیپوترمی خفیف ( بیمار هوشیار است و به شدت مي‌لرزد ) لباس خیس را از بدن بیمار خارج نموده ، یک محافظ برای ممانعت از تبخیر ایجاد کرده ، بیمار را در برابر از دست دادن گرما محافظت نماییم ( از جمله سر و گردن ). برای بیمارانی که کاملاً هوشیار هستند و مي‌توانند بخورند و یا بنوشند غذا یا نوشیدنی گرم حاوی قند جهت تأمین انرژی برای بیمار مناسب است. یک پوشش یا حمام گرم 37درجه سانتيگرادي ممکن است برای گرم کردن بیمار استفاده شود. مگر اینکه بیمار را در یک کیسه خواب قرار داده تا گرمای ناشي از لرزیدن به خود بیمار بر گردد.

برای هیپوترمی متوسط یا شدید ( بیمار نمی لرزد ، کاهش سطح هوشیاری دارد و یا بی هوش است ) بیمار را در یک وضعیت افقی نگه مي‌داریم. اجازه نمی دهیم بیمار بنشیند، بیاستد یا ورزش کند . او را در یک پوشش یا حمام گرم قرار نمی دهیم. اگر در دسترس باشد اکسیژن مرطوب و گرم به بیمار مي‌دهیم. به صورتي كه در بالا ذكر شد، آنها را پیچیده اما از طریق دهان غذا یا آب نمي‌دهیم. زيرا قربانیان هیپوترمی متوسط تا شدید هم رفلکس تهوع و هم رفلکس سرفه كاهش یافته دارند بنابراین خطر آسپیراسیون (استنشاق ) مایع یا ذرات غذا افزایش مي‌یابد.

منابع گرمای خارجی برای گرم کردن مجدد بیمار استفاده ‌شود. مانند هوای گرم فشرده دستگاه‌هاي گرما ده، كيسه‌هاي آب گرم، مکان های گرم شده، گرمای شعاعی، گرم کردن مجدد بدن از طريق در آغوش گرفتن و... كاربرد دارند. در هر حال آگاه باشید که پوست سرد براحتی مي‌سوزد. بنابر این پوست را از تماس مستقیم با اشیاء گرم محافظت نمایید. اگر در دسترس باشد مایع وریدی گرم (با دمای 104-108 فارنهايت) را تجویز کنید. اگر بیمار نیاز به انتوباسیون دارد برای بیمار به مدت 3 دقیقه قبل از انتوباسیون تهویه هوایی و اکسیژن رسانی بر قرار نمایید. از هیپرونتیلاسیون اجتناب نماید. اگر قربانی ایست قلبی ـ تنفسی داشته باشد ( برای بیماران شدیداً هیپوترمیک نبض را به مدت 60 ثانیه چک کنید قبل از این که نداشتن نبض را به عنوان تشخیص اعلام كنيد) CPR و احیا قلبی ریوی و تکنیک های تعدیل یافته تاًمین حیات قلبی پیشرفته(ACLS)، باید شروع شود. . هیچ داروی قلب نباید استفاده شود مگر جزو پروتوکلهای معمول ACLS باشد. زیرا بیمار سرد شده نمی تواند این داروها را بطور طبیعی متابولیزه کند ، اگر دفیبریلاسیون نیاز باشد در صورتیکه دمای مرکزی کمتر از 86 درجه فارنهايت است تنها یک شوک استفاده شود. دفیبریلاسیون بعدی اگر نیاز باشد در دماهای بالاتر بدن مجاز به استفاده است .

 نزدیکِ غرق شدگی  ( Near drowning)

عرق شدگی شایعترین علت مرگ قربانیان است که بطور تصادفی در دریا مي‌افتند یا کسانی که در اثر غرق شدگی کشتی یا Capsing وارد آب مي‌شوند .

غرق شدگی (submesion) اصطلاحی است که برای توصیف یک قربانی در داخل آب بصورتی که تمام بدن و سر وی زیر آب قرار بگیرد بکار مي‌رود . از اصطلاح غوطه‌وری ( Immersion) در زمانی استفاده مي‌شود که بدن قربانی در داخل آب باشد اما سر وی در خارج از آب قرار بگیرد .

اصطلاح نرديكِ غرق‌شدگي (Near-Drowning) زمانی بکارمي‌رود که قربانیان تحت درمان قرار بگیرند یا بدنبال غرق شدگی و غوطه‌وری با وجود استنشاق آب در مجاری هوایی زنده باشند .

اصطلاح غرق شدگی معمولاً برای فردی است که در اثر استنشاق آب بداخل مجاری هوایی بمیرد. اما نرديكِ‌غرق‌شدگي در حین غوطه‌وری موقعی اتفاق مي‌افتد که قربانیان بیش از این نتواند تنفس را حفظ نماید و آب را استنشاق نماید . مهم است بفهمیم که نرديكِ غرق‌شدگي مي‌تواند همچنین برای قربانیان غوطه‌وری که هیپوترمیک شدند یا نمی توانند بینی و دهان خود را خارج از آب نگه دارند حتی با داشتن تجهیزات پوششی مناسب شناوری ، نيز  اتفاق مي‌افتد. آنهايي كه کاهش سطح هوشیاری دارند یا قادر به شناكردن در دریاهای سنگین نیستند .

با استنشاق آب بداخل مجاری هوایی چندین مکانیسم دفاعی شروع مي‌شود : سرفه که مجاری هوایی را تمیز مي‌کند ، همچنين وقتی که سر بطور کامل بزیر آب مي‌رود لارنگوسپاسم (بسته شدن طنابهای صوتی) از ورود آب بداخل مجاری هوایی و ریه‌ها جلوگیری مي‌کند . در قربانی لارنگواسپاسم بوجود آمده مي‌تواند از تنفس وی ممانعت بعمل آورد و در نهایت بعلت هیپوکسی (فقدان اکسیژن) هوشیاری خود را از دست بدهد . وقتی که طنابهای صوتی شل شود آب مي‌تواند بداخل مجاری هوایی و ریه‌ها وارد شود که به دو صورت غیر فعال (تنفس قربانی متوقف شده است) یا بصورت فعال (اگر قربانی هنوز تنفس نماید) صورت مي‌گیرد .

در همه افراد، مشکل فیزیولوژیك ، یک اصل در نزدیکِ‌غرق‌شدگی و هیپوکسی است . بدن انسان بطور طبیعی مي‌تواند هیپوکسی را برای 4-6 دقیقه تحمل کند . این واقعیت هم برای ایست قلبی در خشکی و هم برای نرديكِ غرق‌شدگي در آب گرم (F80) مشاهده مي‌شود . در هر حال  ديده شده كه نرديكِ غرق‌شدگي درآب سرد مي‌تواند مدت زمان بیشتری زنده بماند ( تا 60 دقیقه زیر آب یا هیپوکسی). این افزایش تدریجی  زمان بالقوه برای احیاء موفقیت‌آمیز احتمالاً به علت سرد شدن سریع مغز رخ مي‌دهد . عمدتاً اگر قربانی بعد از کاهش سطح هوشیاری در آب سرد به تنفس خود ادامه دهد، تحت تاثیر رفلکس غواصی پستانداران قرار مي‌گیرد (مکانیسمي فیزیولوژیک که توسط وال، دولفين و شیر آبی استفاده مي‌شود) در این حالت ضربان قلب بتدریج آهسته شده و جریان خون در ارگانهای حیاتی توزيع مي‌شود . به دلایل فوق قربانیان نرديكِ غرق‌شدگي در آب سرد لازم است با دقت و پيوستگي احياء شوند و ابتدا به عنوان مرده تصور نشوند.

درمان همه موارد نرديكِ غرق‌شدگي شامل خروج محتاطانه قربانی از آب است (مراقبت از گردن درحوادث با آسیب نخاعی) ، ارزیابی برای تنفس و ضربان (یک دقیقه کامل اگر قربانی در آب سرد قرار دارد) ، پاک کردن مجاری هوایی از آب و مواد استفراغی یا دیگر اشیاء ، CPR ، تجویز اکسیژن، دفیبریلاسیون اگر ضروری باشد در صورتیکه پرسنل پزشکی، آموزشي مناسب دیده باشند و تجهیزات در دسترس باشد، احیاء نزدیک‌غرق‌شدگی، تامین اکسیژن برای قربانی و برگشت اثرات هیپوکسی است .

برای پاک کردن راه هوایی قبل از احیاء قلبی ریوی ، مانور هملیش انجام ندهید . مانور هملیش در احیاء غریق نقشي ندارد مگر اینکه یک جسم خارجی توپر در مسیر هوایی مشاهده شود (این به معنی آب یا مواد استفراغی نیست) . برای ACLS (تامین حیات قلبی پیشرفته) همان پروتکلهای طبیعی بکارمي‌رود توجه كنيد كه برای قربانیان آب سردتر از 86 درجه فارنهایت داروهای قلبي تجویز نمی‌شود و تنها یکبار از دفیبریلاسیون استفاده شود.

  قربانیان هیپوترمی نرديكِ غرق‌شدگي در حین انجام احیاء قلبی ریوی باید گرم شوند و قربانی نباید مرده تصور شود مگر اینکه پس از گرم شدن به احیاء قلبی ریوی یا سایر تلاشهای احیاء کننده پاسخ ندهد . انتقال از شناور به یک مکان که بتوانیم مراقبتهای پزشکی کاملتری ارائه دهیم در مواردی که شناور از تجهیزات مورد نیاز ACLS برخوردار نیست ضروری مي‌باشد .

 بقاء در آب  Water Survival

بقاء در آب ، به دوری از غرق شدگی و هیپوترمی و تعداد زیادی از فاکتورهای مرتبط با اين پديده‌ها بستگي دارد. اين عوامل عبارتند از :

1)    توانایی شناکردن   

2)    قابلیت نگه داشتن سر در خارج از آب (حتی بدون کمک وسایل شناوری(PFD))

3)    قابلیت دوری از حمله پانیک

4)    وضعیت دریا    

5)    نوع وسیله شناورساز انفرادی (PDF) و قابلیت دسترسی به آن    

6)    دسترسی به قایق نجات  

7)    دسترسی به سایر اشیاء شناور برای افزایش شناور‌ي (buoyancy) همانند یک قایق واژگون شده. 

8)         دمای آب  

9)         خصوصیات فیزیکی فردی که در آب قرار دارد     

10)     نوع لباس محافظ در مقابل هیپوترمی

11)     رفتار فردی که در آب قرار دارد    

12)     دسترسی به وسایل ارتباطی(بی سیم ، آتش زا، نورهای چشمک زن ، رادیوها و آیینه‌ها) و توانایی استفاده از این وسایل       

13)     در مجاورت افراد امدادگر

 غرق شدگی فوری ترین مشکل بقاء بدنبال ورود در آب مي‌باشد . برای حفظ راه هوایی و اجتناب از غرق شدگی، یک فرد زنده باید مهارتهای فیزیکی و سایکولوژیک برای مقابله با اثرات موج داشته باشد . با وجودیکه یک PFD در حفظ راه هوایی کمک کننده است، امواج مي‌توانند سر فرد زنده را به زیر آب ببرند . علی الخصوص در دریاهای طوفاني (شکل 1) .

اگرچه در دریاهای با آب و هوای معتدل یک فرد زنده در شب نمی تواند امواج را ببیند یا در مواردیکه سطح هوشیاری پایین باشد ممکن است آب را علیرغم پوشیدن یک لباس انفرادی شناورساز ، استنشاق نماید . برای کاهش خطر غرق شدگی در دریاهای خشن یک فرد زنده مي‌تواند راه هوایی موثر را با اندکی خروج از آب افزایش دهد. برای مثال قرار گرفتن در یک قایق نیمه پاره یا سایر بقایای شناوری در آب (شکل2) یا خروج کامل از آب و قرار گرفتن در یک قایق نجات یا داخل یک شناور.

در این دو محیط بهر حال یک فرد زنده در معرض امواج هم قرارمي‌گیرد . برای بقاء در آب سرد مهم است بدانیم که شنا کردن یا هر حرکت دیگر در آب منجر به افزایش تلف شدن دمای بدن مي‌شود و میزان سرد شدن بدن افزایش مي‌یابد . بنابراین یک فرد زنده با پوشیدن یک PFD و نگهداری دستها و پاها به سینه (حالت نیمه جنینی يا حالت HELP) مدت زمان حیات خود را در مقایسه با سایر افراد در حالت آزاد افزایش مي‌دهد. 

مهمتر اینکه یک فرد زنده بتواند به مقدار بیشتری بدن خود را خارج از آب نگه دارد . نگهداشتن بدن در خارج از آب با استفاده از قایق یا سایر اجسام شناور به مقدار قابل ملاحظه ای مدت زمان بقاء را افزایش مي‌دهد.

اگر یک فرد زنده بواسطه وسايلي مي‌تواند از آب خارج شود اينكار را انجام دهد حتي اگر شرایط هوایی سرد، مرطوب و بادی وجود داشته باشد. او باید بسرعت اینکار را انجام دهد و نباید در خصوص لرزش ناشي از باد سرد (Wind-chill) نگران باشد . در آب غوطه ور بودن به مراتب بدتر از قرار گرفتن در معرض هوای سرد و باد تحت هر شرایط دمای آب و هوا است .

علاوه بر این یک فرد زنده ضروری است سر و گردن خود را از تماس با آب سرد حفظ کند . غوطه‌وری سر در آب سرد تلف شدن دمای بدن را تسریع مي‌کند و موجب کاهش سطح هوشیاری و در نتیجه خفگی مي‌شود.

پیش گویی مدت زمان بقاء در آب سرد پیچیده است و به متغیرهای زیادی که در بالا بحث شد بستگی دارد . در هر حال (شکل4) مدت زمان بقاء در دماهای مختلف آب را نشان مي‌دهد ( هم بر اساس درجه سيليسيوس و هم درجه فارنهايت) . تصویر 4 مدت زمان بقاء در آب و هوا را برای افرادی که لباس کمی دارند و در آب سرد بدون تحرک مي‌باشند نشان مي‌دهد . در تصویر، یک خط برای متوسط انتظار داريم و یک منطقه وسیع دیده مي‌شود که نشانه مقادیر زیاد قابلیت تفاوت افراد، همراه با اختلاف اندازه بدن ، ساختمان و میزان چربی ، پوشش ، وضعیت و رفتار فرد در آب ، شرایط سلامتی و مقداری از بدن که در آب غوطه ور است  مي‌باشد.

این منطقه تقریباً 95%  اختلاف پیش بینی شده برای افراد بزرگسال و سنین پایین را در شرایط خاص در برمي‌گیرد . در منطقه‌ای که مرگ ناشی از هیپوترمی امکان پذیر نمی باشد آب سرد مي‌تواند منجر به مرگ در اثر خفگی ناشی از شوک سرد در دقایق اول غوطه‌وری شود. علی‌الخصوص در افرادی که از وسایل شناوری شخصی استفاده نمی کنند. مهم است بدانیم که شکل 4 تنها به مدت زمان بقاء در آب و هوا (Calm-Water) توجه دارد .

مهم است بفهمیم که آب هاي خروشان مدت زمان بقاء را کاهش مي‌دهد. برای قربانیانی که از یخ سطح درياچه‌ها يا درياها بداخل آب مي‌افتند، مدت زمان بقاء به مقدار قابل توجهی طولانی‌تر از چند دقیقه‌ای است که اکثر مردم تصورمي‌کنند . مگر اینکه قربانی در حین پاسخ شوک سرد (در دقایق اول) بدنبال ورود آب بداخل راه‌هاي هوایی دچار خفگی شود. هیپوترمی در اکثر افرادی که در آب یخ قرار دارند برای یک ساعت یا طولانی تر منجر به مرگ نمی شود . وقتی که رفلکس گاسپینگ (gasping) دچار مشکل شده و بسرعت تنفس فرد متوقف شود وقت کمی وجود دارد تا فرد تلاش نموده و از آب بطرف یخ خارج شده ، یا وسایل پیام رسان (سیگنال) را فعال نماید. برای یک فرد زنده مهم است به محض اینکه قبل از سرد شدن توانایی ماهیچه‌های بازو و پا کاهش یابد از آب خارج شود .

اگر قربانی نتواند بطور کامل از آب خارج شود باید تلاش نماید تا بازوهایش را خارج کند و به مقدار بیشتری تنه خود را بروي یخ بكشد. اگر بخشی از بدن فرد در خارج از آب یخ باشد به مقدار قابل توجهی مدت زمان بقاء را افزایش مي‌دهد و اجازه مي‌دهد که شانس بیشتری در امداد نهایی داشته باشد .

درمان هيپوترمي

 بهترين كار آن است كه براي غواصي كه بدنش سرد شده و يا دچار هپيوترمي مي شود از پزشك متخصصاين امر كمك بخواهيد تا شخص متخصص در امر هيپوترمي بايد اين غواص را معاينه كند .

هيپوكسي و CPR و اقدامات احياي قلبي ـ ريوي ممكن است نياز به كنترل و مديريت در آسيب شناسي غواصي از نظر هيپوترمي داشته باشد. لذا از خود درماني بپرهيزيد. اما تا رسيدن پزشك متخصص يا رساندن غواص به مركز درمانيِ پزشكي دريايي مي‌توانيد امدادهاي زير را انجام دهيد. مهمترني عمل امدادي حرارت‌دهي به بدن فرد دچار هيپوترمي شده است. اين حرارات دهي دستورالعمل و ترتيب خاصي دارد كه بايد بدانها توجه كرد. درمان هيپوترمي به سه صورت حرارت‌دهي مجدد انفعالي، حرارت‌دهي هسته‌اي فعال و حرارت‌دهي سطحي فعال انجام مي شود.

حرارت دهي مجدد انفعالي : كه به ترتيب زير است . جدا كردن همه لباسهاي مرطوب از فرد ، استفاده از لباس خشك ، استفاده از پتوهاي غير گرمازا و محيط گرم

حرارت دهي مجدد سطحي فعال : اين نوع درمان نيز به صورت زير است. استفاده از پتوهاي حرارت‌دهي ( گرما زا) و يا بطريها و كيسه‌هايي آب جوش كه بر روي پوست استفاده مي شوند. اگر در حين هيپوترمي بيمار كاملاً هوشيار است دادن مايعات گرم به امر آبگيري و جذب آب كمك مي‌كند .

از نوشاندن ، نوشيدنيهاي حاوي كافئين از قبيل قهوه و چاي و نوشابه‌هاي الكلي بايد خودداري شود . استفاده از روشهاي شناوري مانند قرار دادن بيماردر وان آب گرم عموماً توصيه نمي شود .

 حرارت دهي مجدد هسته اي فعال: اين شيوه درماني تنها توسط كادر درماني و در مراكز درماني بايد انجام شود. در اين شيوه به فرد مايعات گرم يا گرمازا (مانند سرم قندي وانواع ويتامينهاي گروه B) بصورت وريدي يا عضلاني تزريق مي‌شود. تنقيه‌ي مايعات گرم، خوراندن مايعات گرم و شيرين و استنشاق گازهاي تنفسي گرم از جمله اين روش درماني‌اند. در نهايت در صورت بحراني بودن وضعيت بيمار بايد وي را دياليز  نمود. به اين معني كه خون فرد از بدنش خارج و پس از گزم شدن دوباره درون دستگاه دياليز به بدن برگردانده شود.

 بحث و نتيجه گيري

 براي پيشگيري از اين عارضه توصيه مي‌شود:

1.       تهيه پوشش مناسب براي جلوگيري از احساس سردي بدن و ايجاد هيپوترمي

2.       انتخاب افراد مقاوم در برابر كاهش حرارت

3.       ارائه منحنيهاي آماري و مقايسه عملكرد غواصان در آبهاي سرد

4.       استفاده از ماسكهاي مطلوب براي جلوگيري از سرد شدن سر

5.       استفاده از عينكهــاي بهينه جهت عمليات غواصي در اعماق

6.       انجام تستهاي ورزشي از غواصان

7.       آموزش درمان هيپوترمي به كادر پزشكي دريايي

8.       تمرينات و حركات بدني پيش از غواصي

9.       ناديده نگرفتن احساس سرما 

عايق كردن كامل لباس غواصي

 منبعhttp://marinemedicine.blogfa.com/